几行小字：

“玄元观度牒事检会到。道门诫，道士不给度牒私自簪剃者杖八十，若有家长，家长当罪，宫院住持及受业师私度者与同罪并还。今填字六百四十八号度牒给付道士赵致然，收执凭照须至出给者。”

左首下方墨书小字“壹名赵致然年一十八岁系四川龙安府石泉县赵庄赵宏之子，嘉靖十三年正月，入无极院出家，投经堂为念经道童，正一教，见在本院入籍”。中部印刷“右给付道士赵致然收执准此”。